Formulaire d’admissibilité 1. Coordonnées pour vous contacterNom* Prénom Nom Adresse courriel* Numéro de téléphone* Méthode de contact préférée* Téléphone Courriel Temps de contact préféré* Matin Après-midi Soirée Autre Autre Êtes-vous la personne avec l'handicap?* Oui Non Votre âge Votre province de résidenceAlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord OuestNouvelle-écosseNunavutOntarioIle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonNom de l'applicant Prénom Nom Âge de l'applicant Province de résidence de l'applicantAlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve et LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioIle du Prince ÉdouardQuébecSaskatchewanYukonRecevez-vous présentement un montant pour personnes handicapées? Oui Non Comment avez-vous entendu parler de nous?SélectionnerAmiDocteurThérapeuteSite webPublicitéAutreAutre 2. HANDICAPType d'incapacité*AmputationAngine de poitrineAnomalie chromosomiqueAnorexie, boulimie ou autres troubles du comportement alimentaireArthriteArthroseAsthmeAttaqueCécitéChorée de HuntingtonColiteDéficience intellectuelleDémenceDépendances incluant l'alcool, le jeu, les drogues etc.DépressionDissociation mentaleDysgraphieÉpilepsieÉpilepsie infantileFibromyalgieHépatite CHypothyroïdieHypotonieInsuffisance en Glut1Lésion de la Moëlle épinièreMaladie coronarienne 26Maladie d'AlzheimerMaladie de CrohnMaladie de ParkinsonMaladie mentaleManieMicrocéphalieMigrainesParalysie cérébralePsychoseRetard de développementRetard de développementRétinoschisisScolioseSchizophrénieSclérose en plaquesSclérose latérale amyotrophiqueSurditéSyndrome d'alcoolisation foetale (embryo-foetopathie alcoolique)Syndrome d'apnée du sommeilSyndrome de douleur chroniqueSyndrome de fatigue chroniqueSyndrome de la TouretteSyndrome de Prader-WilliSyndrome du côlon irritableSyndrome PosttraumatiqueTétraplégique 13Trisomie 21Trouble anxieux, Crises de paniqueTroubles déficitaires de l'attention. Troubles déficitaires de l'attention avec hyperactivité.Troubles de l'apprentissageTroubles de la paroleTrouble du sommeilTroubles du spectre autistique incluant le syndrome d'Asperger, Trouble bipolaire, Trouble de l'apprentissageTroubles épileptiquesTrouble Obsessionnel CompulsifTrouble Oppositionnel avec provocationTumeurAutreNote: Utilisez CTRL + CLIQUE pour sélectionner plusieurs valeursAutre type d'handicap Année du diagnostique Diagnostiqué par un médecin* Oui Non Inconnu CommentairesCAPTCHA
